پروتكل بيهوشي در پيوند ريه


نحوه آماده سازي بيمار جهت پيوند ريه


اقدامات قبل از عمل:      

                              

1) ارزيابي سريع قبل از عمل ( ارزيابي مجدد ) شامل شرح حال و معاينه فيزيکي از جهت اضافه شدن اختلالي كه در اداره بيهوشي موثر باشد .

2) توجه ويژه روي آخرين  وضعيت فيزيکي بيمار باشد مخصوصا اگر ارزيابي بيمار جهت پيوند9تا 12 ماه قبل صورت گرفته باشد.

3) آخرين زمان دريافت از راه دهان و نوع ماده خوراكي معين شود.

4) معاينه فيزيکي با تمرکز بر بررسي راه هوايي از نظر سهولت لارنگوسکوپي و انتو باسيون ،حضورهرگونه اختلال عملکرد ريوي قابل برگشت مانند برونکو اسپاسم وعلائم نارسايي قلب انجام شود.

5) رزرو خون (10 واحد PC  و WB  ) ایزو گروپ و ایزو  RH ، ده واحدFFP ، ده واحد پلاکت و5 واحد کرايو انجام شود.

6) انجام CXR وبررسي از نظر نوموتوراکس ، افيوژن وپرهوايي ريه.

7)تجويز پره مديكاسيون نياز نيست.


آمادگي اتاق عمل


1) وسايل جهت ونتيلاسيون يک ريه اي آماده باشد مانند برونکيال بلوکر،DLT ( Double lumene endobronchial tube ) چپ بر،درسايزهاي مناسب (مخصوصا 39-41)،برونکوسکوپ فيبراوپتيک متناسب سايز لوله. DLT

2) تخت بيمار مجهز Blanket  باشد.


مراقبت حين عمل 


1-تجهيزات كلي مورد نياز مانند امكانات جراحي قلب تحت CBP بايد آماده باشد.

2-  مانيتورينگ هاي غير تهاجمي مانند ECG ، پالس اکسي متري ، کاف فشارسنج برقرار شود  ..

3_ دو لاين بزرگ محيطي (14Gيا 16) تحت LA برقرار شود .cvc:9Fr سايز مناسبي است.

4_چنانچه پيوند ريه دو طرفه باشد (در انسزيون Clamshell) وريد محيطي در روي آرنج قابل اعتماد نيست واز ژوگو لر اکسترن يا محل مناسب ديگر استفاده شود.

5_ مونيتورينگهاي انوازيو تحت لوکال انستزي انجام شود

6- مراقبت مانيتورينگ انوازيو شامل: گذاشتن کاتتر شرياني (راديال –براكيال –آگزيلار) و کاتتر شريان پولمونر از ژوگولر ext يا int  در انسزيون   ....................در ژوگولر   ext يا int  

7_  محل مناسب کاتتر شرياني در پيوند يك ريه راديال يا براكيال ودر پيوند دو ريه  اگزيلر است و تحت LA کاتتر گذاشته شود.

8_  شريان فمور براي گذاشتن کاتتر شرياني در پيوند يک يا دوريه مناسب نيست و انتخاب نشود (اين محل براي استفاده جهت کانولاسيونCPB حفظ شود)


اينداکشن بيهوشي:


1- اينداكشن در موارد خاص که بيمار اضطراب زياد دارد ( از آنجاکه مدتها در ليست انتظار بوده واکنون آماده پيوند است)مخدرو بنزوديازپين با دوز محدود تجويز شود

2_ بلافاصله بعد از تاييد ریه  Donor توسط برونکوسکپي ،اقدام به اينداکشن بيهوشي شود.

3_ اينداکشن بيهوشي با تکنيک  Rapid-sequence توسط داروهاي داخل وريدي باشد.

_ داروي هيپنوتيک اتوميديت (mg/kg 3/0-2/0 ( ، مخدر (µg/kg 10 فنتانيل) بعلاوه ساکسي نیل کولين ) mg/kg 5/1 ( باشد.

_اينداکشن تدريجي باشد و مانور سليک برقرار باشد.

- انتوباسيون با DLT انجام شود.

- حجم TV وRR ونسبت I/E بسته به وضعيت پاتولوژي زمينه اي تنظيم شود) Permissive hypercapneaحجم و ريت كم  برقرار و از هيپرونتيلاسيون اجتناب شود .

- NGT گذاشته ومعده ساکشن شود.

- پروب TEE گذاشته شود.

-- Maintenance بيهوشي با فنتانيل 5-15  µg/kg  به همراه دوز کم استنشاقي قوي و شل کننده نان دپلار برقرار شود.


اداره حين عمل


- قبل از دايسکسيون هيل ريه ونتيلاسيون يک ريه اي شود.

- در بيماراني که رزرو RV کاهش يافته يا فشار ريه 3/2 سيستميک باشد بهتر است از CPB استفاده شود.

-دربيماراني که رزرو RV مشخص نيست min 10-5 ،کلامپ PA انجام شود و CO يا RVEF اندازه گيري شود(به عنوان تست).اگر  كاهش قابل ملاحظه در CO ايجاد شد (بررسي توسط TEE (بايد از CPB  استفاده شود.

_ در اين موارد CPB استفاده شود:

_Cardiac Index                     < 2L / min / m2

_ Svo2                                    < 60%

_ Mean arterial pressure    < 50-60 mmHg

_ Sao2                                     <85-90%

_ PH                                          < 7

-

-هيپركاپني دليل استفاده  از    CPB    نيست .

-بعد از تکميل اناستوموزها به طرف weaning    از     CPB     مي رويم.

- شروع تهويه با استراتژي Lung Protection باشد، TV=6ml/kg وفشار پلاتوي کمتر از cmH2o 30 , FIO2 در حداقل باشدبه طوريکه SPO2 بيش از 90% حفظ شود.

_ از آنجا كه نارسايي   RV علت شايع  wean نشدن  از   CPB       است  بايد    RV  با دوبوتامين يا اپي نفرين و نيتروگليسيرين ، نيتروپروسايد ويا ميلرينون (براي وازو ديلاسيون ريه) ساپورت شود.

_ در فاز رپرفيوژن براي درمان هيپوتانسيون از نور اپي نفرين و وازوپرسين استفاده شود.

_ در انتهاي عمل بيمار تحت مونيتورينگ و انفوزيون داروها همراه با متخصص بيهوشي و تکنيسين بيهوشي به ICU منتقل و فوق تخصص ICU به همراه پرستار ICU جراحي قلب وي را تحويل مي گيرند.


 تهيه كننده:دكتر ناهيد زيرك متخصص

بيهوشي وعضو تيم پيوند قلب وريه